國際

亞非拉“蓄水池”如何決定全球疫情走向?

曹然  2020-04-13 12:51:38

第三世界國家病毒檢測和傳染病監測能力的不足 影響并不限于本地 可能導致對全球產生影響的再次大流行

  3月29日,在肯尼亞內羅畢,一些民眾在新冠肺炎疫情期間悄悄集會做禱告。

 

  本刊記者/曹然

 

  4月7日,在坦桑尼亞的自治共和國桑給巴爾,當地政府已經征用了五所學校作為新冠肺炎患者的臨時隔離點。截至當天,人口約160萬的桑給巴爾共出現7例確診病例,主要來自歐洲。當地衛生署官員向《中國新聞周刊》介紹,目前所有病例都處于輕癥,并已被定點醫院收治。

 

  雖然確診病例數量只是個位數,但基于對非洲各國人口流動趨勢和防疫能力的評估,法國索邦大學教授維多利亞·科利扎將坦桑尼亞列為疫情期間“非洲最危險的國家”,同列其中的還有尼日利亞、埃塞俄比亞、蘇丹、安哥拉、加納、肯尼亞。世界衛生組織(WHO)也呼吁各國“重點關注”13個非洲國家的疫情,包括坦桑尼亞、肯尼亞、南非等國。

 

  截至4月6日晚5時,非洲國家共上報新冠病毒確診病例9457人,死亡442例,76%的國家出現本土傳播病例。非盟全部54個成員國中,51個國家出現確診病例,其中12個國家只有輸入性病例。目前確診病例數最多的兩個非洲國家,恰好是在非洲公共衛生水平最高、檢測能力最強的南非和埃及。

 

  2014年,在中部非洲國家一度得以控制的埃博拉病毒,最后卻在西非多國的城市貧民區暴發,隨后蔓延至全非洲。據官方統計,死亡人數超過1萬人。事后調查中,WHO專家組將聚集性病例頻發并導致埃博拉病毒再度流行的地區形容為疫情的“蓄水池”。

 

  這一次,隨著新冠疫情的全球蔓延,很多亞非拉國家同樣面臨成為“蓄水池”的高風險。截至4月6日,作為南美洲人口最多的國家,巴西累計確診達11281人,超過韓國,位居全球第15名。在亞洲,人口數量全球第二的印度累計確診超過4000人。

 

  世界銀行認定的每日收入1.9美元以下的全球7億貧困人口中,80%來源于非洲、南亞和拉丁美洲。知名醫學雜志《柳葉刀》分析稱,在本次疫情中,高風險群體不僅包括加劇歐洲疫情的老齡人口,也包括“患有其他疾病者、無家可歸者或居住條件不佳者、在財務等方面難以應對危機的階層”。

 

  非洲疾病控制和預防中心主任約翰·肯戈桑警告,第三世界國家病毒檢測和傳染病監測能力的不足,影響并不限于本地,可能導致對全球產生影響的再次大流行。

 

  4月的第一周,全球新增確診新冠肺炎病例超過50萬。對于全球確診病例數量的急劇增加,復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏近日在接受媒體采訪時表示,全世界要團結起來,幫助醫療資源不充足的國家一起抗疫。“全球疫情取決于控制得最差的國家,不取決于哪個國家控制最好、最早。”

 

  不可能完成的任務

 

  在桑給巴爾,每當有患者出現疑似新冠肺炎的癥狀,當地醫療機構需要對病毒進行取樣,然后將樣本送到海峽對岸的坦桑尼亞首都達累斯薩拉姆進行檢測。從取樣到得出檢測結果,一般需要兩到三天的時間。而在一些東亞和歐美國家,可以數小時以內得出檢測結果的快速試劑盒已經投入使用。

 

  坦桑尼亞所在的東非以及撒哈拉以南非洲,是醫療水平最落后的區域;西非國家和北非國家相對條件稍好,但前者剛遭受過埃博拉疫情的沖擊,后者多處于戰時或戰后重建中。被WHO點名“重點關注”的非洲國家,可能成為“蓄水池”的原因雖然各有不同,但除了因與歐亞大陸交流密切被認為“高風險”的南非,其他國家都有一個共同的原因:公共衛生水平落后。

 

  “非洲大陸不同國家衛生系統之間的差距很大。”南非金山大學公共衛生專家莎拉·尼沃德對《中國新聞周刊》介紹稱,南非本來就擁有流行病監測和病毒檢測基礎設施,能夠比該地區資源較差的國家更快地應對新冠疫情。在進入這所非洲頂尖醫學院任教前,莎拉·尼沃德曾在多個非洲國家擔任衛生顧問。

 

  新冠疫情2月中旬剛蔓延到非洲時,只有塞內加爾的巴斯德研究所和南非的國家傳染病研究所可以進行病毒檢測。當時,瑞士、英國等檢測技術較先進的國家都承擔了相關國際援助任務,為一些沒有條件的亞非拉國家進行樣本檢測。

 

  但到了2月底,歐洲疫情日趨嚴峻,各國已經自顧不暇。雖然非洲已經有30多個國家具備了檢測能力,但實驗室多位于首都或中心城市,很難開展大范圍檢測。

 

  理論上,在2005年基于非典防疫經驗建立的全球傳染病防治體系下,所有國家都應及時向WHO通報國家實驗室檢測的新發現傳染病病例。但2009年H1N1流感病毒在全球肆虐時,香港大學流行病學教授本杰明·考林等學者就曾在《柳葉刀》上撰文指出,WHO基于《國際衛生條例》要求各成員國完成的數據上報,對于實驗室條件薄弱的第三世界國家而言是不可能完成的任務。這一觀點,后來得到WHO專家組的采納。

 

  這一次,不可能完成的任務再度出現。

 

  “中國(在疫情之初)不也沒有檢測無癥狀者嘛。”考林對《中國新聞周刊》說,“當你的檢測能力不足時,肯定只能去檢測那些癥狀明顯的人。”但在公共衛生體系完善的國家,即使最初檢測能力不足,憑借下沉到社區和基層診所的傳染病監測體系,依然可以獲得傳染病總體傳播的范圍和路徑信息。

 

  2月初,非洲疾病控制和預防中心主任約翰·肯戈桑曾宣稱,最近十年的埃博拉防疫工作讓非洲各國的傳染病監測網絡處于高度戒備狀態,可以以此為基礎防治新冠病毒。

 

  但WHO的報告指出,西非國家對埃博拉的監測數據并沒有反映病毒的實際傳染規模和傳播路徑實際的情況是,埃博拉疫情沉重打擊了相關國家的公共衛生系統,診所大量關閉或無法運轉,瘧疾、結核病、艾滋病、腸道和呼吸道疾病、糖尿病、癌癥、心血管疾病和精神衛生問題的救治,都更加困難。

 

  世界衛生組織2月份在日內瓦召開的應對新冠疫情的會議上,來自蘇丹的代表坦言:“我們正在與六種流行病作斗爭,不能再有另一個了。”莎拉·尼沃德向《中國新聞周刊》介紹,南非的公共衛生體系在新冠疫情發生前也已經超負荷運轉。

 

  歷史上,國際傳染病防治的協作網絡就經常無法追蹤病毒在第三世界的傳播軌跡。埃博拉病毒最初只出現在烏干達等中非國家人口稀少、遠離城市的森林地帶,當地衛生部門稱,他們通過實施嚴格的防疫措施控制了局面。但十年后,病毒在人口稠密、城市林立的西非擴散。WHO派往一線的專家組花了三個月才理清病毒在西非的傳播脈絡,但對于它如何從中非傳播至西非仍沒有給出明確的說法。

 

  最近,尼帕病毒又在南亞上演了相似的一幕。自2001年以來,這種1999年在馬來西亞發現的病毒幾乎年年在孟加拉國暴發。但2018年,病毒已經自東向西橫穿整個孟加拉和印度,在印度西南海岸的喀拉拉邦引發大規模感染,其傳播途徑至今也沒有定論。

 

  2020年2月以來,非洲多個國家中,最初確診的新冠“零號病人”多源自歐洲。3月過后,各國政府紛紛宣布對亞歐大陸的輸入性病例進行全面控制,但實際上感染病例已經出現。4月初,桑給巴爾發現了兩例來自坦桑尼亞其他地區的國內輸入病例。與國際海運、空運不同,亞非拉國家的陸路、水路人員往來流量巨大,且無法被監測。

 

  WHO的報告顯示,埃博拉疫情在西非的暴發,正是由于“農村村鎮之間、村鎮與首都等大城市之間、跨境之間”的大量人員流動。各國沒有足夠的軍警力量封鎖陸地邊界,很多本地居民的流動也不通過可以設卡的公路。

 

  面對無法獲知第三世界實際感染規模的現實,考林建議,國際社會更需要一個“依賴癥狀監測和有選擇性的、系統的病毒學檢測的監測模型”判斷疫情,而不是只關注確診病例數。

 

  封鎖隔離是一把雙刃劍

 

  進入4月,印度最大城市孟買的達哈維貧民窟失去了往日的熱鬧景象。軍警封鎖了路口,防疫人員對著空無一人的街道噴灑消毒水。

 

  截至4月7日,這片只有數平方公里的貧民窟,已經出現3名新冠病毒確診病例,其中2人死亡。這些病例近期沒有離開過孟買,意味著有近百萬人生活的達拉維貧民窟已經出現了社區傳播。

 

  在一些亞非拉國家,包括經濟社會發展水平較高的南非和巴西,像達哈維貧民窟這樣的低收入群體密集居住區域并不少見。這些地方居住人口密集,衛生條件差,缺乏清潔用水。WHO專家杰里米·法勒坦言:“連勤洗手這種防疫措施都很難實現。”

 

  4月6日,在印控克什米爾首府斯利那加,銀行外排隊的人們站在地面畫好的圈內以保持社交距離。

 

  此外,居民還常患有營養不良、非傳染性疾病和艾滋病、結核病等傳染病。在南非,約1500萬人居住在艾滋病毒感染率高達25%的城鎮。對于這些免疫缺陷人群來說,他們感染新冠病毒并罹患重癥的風險較健康人群更大。

 

  一些專家認為,目前新冠病毒在歐美、東亞地區的低死亡率不一定能適用于“第三世界”。

 

  日內瓦大學全球衛生研究所所長、瑞士公共衛生學院聯合院長安托萬·弗拉奧告訴《中國新聞周刊》,雖然在新冠疫情中死亡的多是老齡人口,但其實需要重癥治療的比例中,大約一半是60歲以下的人。但如果沒有足夠的醫療保障,年輕人也會出現較高的死亡率。因此,低收入國家的死亡率會比歐美和東亞國家更高。

 

  新冠疫情的數據也悄然反映著這一變化。3月29日到4月5日的一周時間里,全球有19個國家的新增新冠死亡病例數超過百人,其中拉美地區的巴西和厄瓜多爾分別增長了264人和124人,新增死亡104人的阿爾及利亞,成為疫情發生以來首個周增長死亡病例破百的非洲國家。

 

  激增的重癥病患,更是讓一些“第三世界”國家難以應對。印度每千人僅擁有1.31張病床,僅為法國的五分之一,遠低于歐美主要國家。加上醫院長年超負荷運轉,在新冠疫情中,印度能提供給新冠肺炎患者的病床不超過總數的40%至50%。僅占總床位數5%的ICU病床,更是只有一小部分可用于新冠肺炎重癥患者的治療。

 

  在一些非洲國家,情況則更糟糕。一位多次前往非洲從事醫療援助的中國醫生向《中國新聞周刊》介紹,桑給巴爾本地最大的醫院“規模還不如中國的縣醫院”,整個自治共和國根本沒有ICU、負壓病房、呼吸機等醫療設施。

 

  “到桑給巴爾援助,物資都是自己帶的。”前述不愿具名的醫生說。

 

  經濟發展的嚴重滯后,是這些國家公共衛生水平低下的根本原因。WHO曾建議各國拿出政府支出的9%用于醫療衛生建設,而非洲國家的平均投入比例已經達到9.7%。但即便如此,多數非洲國家每年人均公共衛生開支依然不到20美元,遠低于WHO規定的34美元至40美元的標準。

 

  在此背景下,非洲以全球1.3%的衛生工作者,負擔全球25%的疾病救治。整個非洲,只有南非等13個國家達到了WHO的最低標準:平均每10萬人可擁有一家醫院。

 

  埃博拉疫情結束后,WHO曾反思指出,不同國家應基于自身狀況采取防疫措施,醫療資源不足的第三世界國家,重點可放在改善對密切接觸者的追蹤,進行充分的隔離封鎖措施,注重安全處理遺體,提高社區對防疫的參與度,以及獲得國際合作的支持。

 

  面對尚無疫苗和臨床特效藥的新冠病毒,“以社區為中心”的封鎖隔離措施似乎成為很多亞非拉國家政府唯一的選擇。自3月24日開始,印度采取了全國為期封城21天的措施。非洲多國進入緊急狀態,53個國家和地區關閉學校、限制公共聚集性活動,43個國家和地區關閉了邊界,18個國家宣布全境封鎖。

 

  此外,公眾對政府衛生系統的信任不足,也會導致封鎖隔離措施無法達到應有的效果。南非金山大學公共衛生專家莎拉·尼沃德對《中國新聞周刊》指出,在一些地方,如果宗教領袖等“關鍵影響者”不支持政府,再多的投入也不會有效果。她曾在尼日利亞等國目睹宗教領袖“積極開展反對脊髓灰質炎疫苗接種的運動”。

 

  據英國《衛報》報道,印度一個宗教團體就曾在疫情已經蔓延的3月13日舉行年度大會,三千多名出席的教徒隨后返回全國各地,引發疫情擴散。

 

  在醫療資源有限的“第三世界”國家,封鎖隔離還是一把雙刃劍。尼日利亞最大港口城市拉各斯,人口超過2000萬,是西非的經濟中心。在埃博拉疫情暴發之初,拉各斯就對交通和人員聚集進行管控,避免了病毒在城市內傳播。但與此同時,在一些已經發生疫情的城鎮,封鎖隔離措施導致醫療資源更快陷入枯竭,重癥和死亡病例依然大規模增長。

 

  這遠非“次生災害”的全部。早在2015年,聯合國的一份報告就指出,埃博拉疫情后期,部分西非國家的封鎖措施造成大量女性輟學、懷孕,并遭到虐待。

 

  3月23日,聯合國兒童基金會發布報告稱,在拉丁美洲和加勒比地區,超過1.54億兒童因政府的防疫措施停學在家。聯合國糧農組織指出,聯合國在該地區開展的校園餐食計劃涉及8500多萬名兒童,對于其中的約1000萬兒童而言,在學校的餐食,是他們最主要的食物來源。

 

  坦桑尼亞政府公開表示,因為“一旦實行全面封鎖,將有不少民眾因為饑餓而死去”,所以暫時無法采取這一極端措施。

 

  印度公立學校的學生也面臨同樣的難題。雪上加霜的是,很多學生的父母也因為疫情喪失了收入來源。在印度,80%的勞動力受雇于非正規企業,至少三分之一的屬于“臨時工”,封鎖措施已經導致他們失業。

 

  “傳染病的巨大破壞性,不一定歸因于病毒的生物學特性。它更有可能是衛生系統無力、國際社會冷漠、人口高度流動、地方習俗影響以及對當局缺乏信任等因素綜合作用的結果。”杰里米·法勒指出。

 

  “最貧窮的國家成為最大的受害者”

 

  “尋求國際合作支持是第三世界國家面對疫情時最主要的出路。”國際公益機構“第三世界網絡”負責人徐玉玲(Chee Yoke Ling)對《中國新聞周刊》表示。她參與發起的新冠病毒全球臨床研究聯盟已經獲得了來自亞非拉20多個國家及歐美發達國家的政府、學者和公益機構的支持。

 

  4月2日,聯盟以集體名義在《柳葉刀》上發表評論文章,指出了當前幫助發展中國家防疫的合作要點:建立全球合作的框架體系,加強對落后地區的醫療專業培訓,以及平等互助的藥物和疫苗供應鏈。

 

  全球現行的公共衛生共同治理體系其實非常年輕。2003年,非典疫情的全球流行直接促成了《國際衛生條例》于2005年修訂,2007年生效,形成了一個以WHO為領導的協調中心、各國負有傳染病通報和協作義務的全球合作機制。

 

  但是,當該框架在2009年H1N1流感疫情期間首次得到檢驗時,暴露了諸多缺陷。負責調查這一問題的WHO專家法恩伯格后來感慨,“凡是涉及各國協調的工作,基本都沒有完成”。

 

  因為沒有像世界貿易組織那樣的統一條約監督機構,WHO無法對違反《條例》的國家進行制裁。當疫情真的來臨,缺乏實際約束的各國政府經常各行其是,在藥物、疫苗投放等關鍵問題上,發展中國家被發達國家和大型醫藥企業拋棄。

 

  法恩伯格指出,如果不能有效監管各國行動,全球傳染病防治體系就只能用于處理區域性的短期緊急情況,而無力應對全球大流行。

 

  今天,這一問題仍未得到改變。徐玉玲坦言,新冠疫情的暴發造成全球醫療物資產能不足,很多國家無視WHO的呼吁,各自發布出口限制和禁令,“最貧窮的國家成為最大的受害者”。其后果則不僅不利于很多亞非拉國家的疫情控制,可能導致全球疫情的二次暴發,也增加本國經濟盡快復蘇的難度。

 

  “當涉及藥物和疫苗時,我們將看到更多的掠奪和私利,而不是國際合作與團結。”徐玉玲對《中國新聞周刊》說。

 

  目前,有限的國際合作已經在世衛組織的框架內啟動。截至4月7日,已經有70多個國家和20多家醫藥研發機構參加WHO的“團結試驗項目”,旨在第一時間分享潛在可行的治療方案和疫苗試驗。同時,一些藥品企業也通過發放生產特許的方式向全球開放新藥技術。

 

  不過,在徐玉玲看來,這還遠遠不夠。“我們需要繞開封鎖,沿著整個供應鏈系統地增加產量,但目前來說,確實到處都是挑戰。”


責任編輯:郭銀雙

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